帕金森病早期即可选用左旋多巴治疗
根据牛津大学Richard Gray及同事在Lancet上发表的报道,一项大规模的临床试验采用小剂量左旋多巴、多巴胺激动剂和单胺氧化酶(monoamine oxidase B,MAO-B)抑制剂治疗帕金森病。
该项目平均随访3年,随机服用左旋多巴的患者较服用其它两类药物的患者,在39项帕金森病问卷(39-item Parkinson's Disease Questionnaire,PDQ-39)中表现出更佳的活动分数(平均多了1.8分,95%可信区间为0.5~3.0)。
因副反应从指定治疗转成另一项治疗的现象,在左旋多巴组内较为少见,仅为2%;但多巴胺激动剂组或MAO-B抑制剂组内,该现象均超过20%。整体来说,服用左旋多巴尽管临床效果显著但优势很小,因为前人研究显示长期左旋多巴治疗诱发的异动症和运动并发症较其它药物更为常见。
而现在,此项称为PD MED的研究,显示左旋多巴治疗并无累积副作用,随着用药时间的增加没有丧失益处。两位来自加拿大的编辑,认为该研究充分表明了左旋多巴是帕金森病患者适宜的初始治疗药物,但对其能在多大程度上改变现有的临床实践持怀疑态度。
改变治疗蓝图
来自多伦多大学的Anthony E. Lang
他们补充道,试验开始就出现了多巴胺激动剂引起的冲动控制障碍现象,非左旋多巴的治疗优势并没有PD MED试验原先设想的那样强;在多数临床医师眼中,左旋多巴可能已成为受喜爱的初始治疗药物。
“我们期望对处方实践进行证实性调查,弄清PD MED的结果是否能改变临床实践”
来自Emory
研究详情
Gray
基线的平均年龄为71岁,发病的平均时间为0.6
患者被随机分为三个开放治疗组:左旋多巴、多巴胺激动剂和MAO-B
在多巴胺激动剂组,患者中55%接受罗匹尼罗(Requip)治疗,29%接受普拉克索(Mirapex)治疗,余下的患者接受其它6种药物治疗。
主要结局为PDQ-39的活动性亚项,该项共100分,由患者自己评价,囊括了生活质量的多个方面。次要结局包括PDQ-39全部分数;简易精神状态检查表(mini-mental state examination, MMSE)反映的认知状态;有无痴呆、异动症和其它运动异常;死亡;以及住院治疗。
左旋多巴组与其它两个治疗组相比,PDQ-39运动分数在随访期内的单个时间点无显著差异,但Gray和同事发现,在整个随访期内左旋多巴组的平均差异高了1.8(P=0.005)。相似的,左旋多巴组PDQ-39总体分数高了1.0
对于其它的次要终点,研究者发现,左旋多巴组并无显著的优势;95%可信区间的上限排除了左旋多巴对这些次要终点不利的可能性。
Gray和同事还发现两组非左旋多巴治疗组之间存在一些差异。尤其是MAO-B抑制剂组的平均PDQ-39运动分数在随访期间比多巴胺激动剂组改善了1.4分(95%可信区间0.0-2.9)。
局限性
作者提示,开放治疗的研究设计可能有其局限性,但由于全部患者接受的是积极治疗,因此偏倚较小。此外,采用患者自评的PDQ-39
相似地,作者认为采用患者自评的结局有利于“提供更为概括性的研究结果,对临床实践更有价值”。Evatt赞成采用开放性治疗的研究设计和生活质量评价,但她也有意见:该研究在排除入组时采用了意向性分析(intention-to-treat,ITT)
“作为临床医师,我对实际治疗的人群更感兴趣”,她告诉MedPage Today:“我知道统计学家喜欢采用意向性分析,但该研究的停药率并不高,意向性分析可能会带来新问题。”